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Historia Clinica

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.

 

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.

El problema médicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

2.- Seguridad

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

5.- Legible

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

SU IMPORTANCIA

La historia clínica es uno de los documentos más importantes que permiten garantizar un adecuado diagnóstico y tratamiento médico, documento que el usuario, y muchas veces los médicos y entidades prestadoras de salud, no les dan la importancia que se merece.

http://med.unne.edu.ar/catedras/medicinai/semioclas/h_clini1.pdf 

Un medico que diagnóstica a un paciente sin consultar su historia clínica, corre el riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto, y en el peor de los casos, ordenar un tratamiento desconociendo que el paciente sufre de otras patologías que hacen que el tratamiento ordenado reaccione negativamente, llegando incluso a ocasionar la muerte del paciente. Un caso típico son las alergias a ciertos medicamentos o a cualquier de sus componentes que pueden iniciar una reacción fatal si se aplican, alergias que no se conocerán si no se consulta la historia clínica, en caso de que estén registradas allí.